Registrazione individuale
Convegno FISiM - Clinica e terapia delle Sindromi Mielodisplastiche
28/05/2022

Step 1

I tuoi dati

*

Step 2

Dati personali

*
*
si prega di indicare il prefisso internazionale
*
*
*
*
*
*
*
*
*

Step 3

Sponsor

Io, sottoscritto, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del Testo unico, D.P.R. 28712/2000 n. 445, e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo Testo unico in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità, DICHIARO

di non esser stato reclutato da alcuna azienda per la partecipazione a questo evento

di essere stato reclutato da (indicare il nome dell’azienda reclutante)

N.B. Si considera reclutato il professionista sanitario che, per la partecipazione ad eventi formativi, beneficia di vantaggi economici e non economici, diretti ed indiretti, da parte di imprese commerciali operanti in ambito sanitario.

Ecm

Sei interessato ad ottenere i crediti ECM?

Step 4

Quote di iscrizione (iva inclusa)

€ 0

Dettagli azienda

*
*
*
*
*
*
*
*
*

Metodo di pagamento

Studio E.R. Congresssi
BANCA INTESA SANPAOLO SPA
VIA MARCONI, 51
40122 Bologna
Italy

SWIFT BIC Code: BCITITMM
IBAN CODE: IT82N0306902520100000005386
ACCOUNT NO. 100000005386


Importo pagamento
Finalizzando l’iscrizione, in piena conoscenza del decreto legge n. 196/2003 sul Trattamento dei dati Personali ed in particolare degli artt. 4, 13, 21, 23, 24, 27, 37, 43, 44, 45 e 137, autorizzo lo Studio E.R. Congressi srl, e acconsento, sino a revoca scritta da parte mia, al trattamento e alla comunicazione dei dati personali nei limiti della predetta legge e secondo le modalità contenute nell’informativa riportata nel programma. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.